Что такое система ОМС и что с ней не так. Объясняем простыми словами

Проще говоря, это такая «плюшка» от государства, благодаря которой в России можно бесплатно записываться на приёмы в бюджетные поликлиники, рожать детей, делать операции (по показаниям) и лечиться в стационарах, вызывать скорую помощь, а некоторым людям положены ещё и лекарства.

Право россиян на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в Конституции. Там прописано, что в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения должны лечить бесплатно — за счёт бюджета, страховых взносов и других поступлений.

Какие бывают полисы ОМС

Полис ОМС бывает электронным (со штрихкодом) и на физическом носителе (бумага или пластик).

Бумажные и пластиковые полисы выдавали до декабря 2022 года, и они работают, но теперь брать их с собой необязательно — можно подать в регистратуру только паспорт, сведения о полисе должны подгружаться онлайн через электронную программу поликлиники. Правда, если у поликлиники нет доступа к реестру застрахованных лиц, регистраторы могут по-прежнему просить полис или выписку с данными штрихкода.

При рождении ребёнка или получении российского гражданства полис формируется в электронном виде автоматически.

Также полисы делятся на бессрочные и временные. Бессрочные выдают всем гражданам РФ (кроме военнослужащих и приравненных к ним категорий — полицейских, таможенников, сотрудников Росгвардии, МЧС, ФСИН, ФСБ, ФСО). С 2018 года полисы им не положены — расходы на их лечение покрывает федеральный бюджет, а лечатся они в специальных ведомственных поликлиниках и госпиталях.

Временный полис могут оформить:

• беженцы;
• официально работающие в РФ граждане Беларуси, Армении, Казахстана и Киргизии;
• иностранцы и люди без гражданства с разрешением на временное проживание или видом на жительство;
• официально работающие в России иностранцы и люди без гражданства, за которых в общей сложности три года платили страховые взносы на ОМС.

Как получить полис ОМС

В 2023 году электронный полис ОМС бесплатно может заказать любой, у кого есть аккаунт на «Госуслугах». Документ делается за один день и хранится в личном кабинете после получения. Полис можно скачать, распечатать или показывать с экрана смартфона.

В режиме онлайн через «Госуслуги» можно поменять страховую компанию и регион страхования, приостановить или возобновить действие полиса. Если бумажный страховой полис утерян, можно получить новый в электронном виде.

Те, кому сложно пользоваться интернетом, могут обратиться за помощью в МФЦ — там помогут оформить и распечатать полис, если нужно. Также по-прежнему можно оформить полис в страховой компании. Поход в МФЦ или страховую также понадобится, если в полисе допущена ошибка либо при смене Ф. И. О.

Какие услуги можно получить по ОМС

Все застрахованные могут получать лечение по ОМС в рамках базовой программы на всей территории РФ, а в регионе, где оформлен полис, — в объёме территориальной программы.

Что это за программы и в чём разница между ними?

Базовая включает профилактическую, скорую медицинскую помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированную и паллиативную медпомощь в случаях:

• травм;
• некоторых видов инфекций;
• новообразований;
• беременности и родов;
• врождённых аномалий (пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений;
• болезней сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной, мочеполовой, дыхательной и других систем;
• расстройства питания и нарушений обмена веществ;
• некоторых нарушений иммунитета и т. д.

В ОМС входит и плановая медицинская помощь, например диспансеризация — её проходят раз в три года с 18 до 39 лет, а с 40 лет — каждый год. Существует также бесплатный профилактический осмотр — «сокращённый» вариант диспансеризации. Его разрешается проходить раз в год людям даже моложе 40 лет.

В рамках базовой программы ОМС могут оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь. Есть целый список таких методов лечения. Вот некоторые из них:

• лечение бесплодия, в том числе методом ЭКО;
• операции при расщелине нёба (заячьей губе) у детей;
• сложные микрохирургические операции по удалению опухолей в головном и спинном мозге;
• имплантация искусственных межпозвонковых дисков;
• реконструктивно-пластические операции на органах грудной полости у детей при аномалиях развития и взрослых (при эмфиземе лёгких, например);
• офтальмологические операции при глаукоме и катаракте;
• операции по восстановлению слуха и т. д.

Территориальная программа ОМС основана на базовой. В ней прописываются нормативы объёмов медицинской помощи и затрат на это с учётом заболеваемости в конкретном регионе. ТПОМС может включать в себя дополнительные страховые случаи заболеваний. Также в территориальную программу входит вакцинация, поэтому для того, чтобы получить прививку, нужно иметь полис, выданный в том регионе, где её будут делать.

Какие услуги не входят в ОМС

По ОМС нельзя получить психиатрическую помощь, лечить венерологические заболевания, ВИЧ и СПИД, туберкулёз, отсутствие зубов (вставлять импланты и протезы). Для пациентов с такими заболеваниями существуют отдельные порядки и приказы, а их лечение оплачивается отдельно за счёт федерального и местных бюджетов.

Вакцинация сверх нацкалендаря тоже не покроется ОМС за редким исключением (например, могут привить бесплатно от ветрянки ребёнка при наличии вакцины в поликлинике в экстренной ситуации — если он контактировал с заболевшим).

Некоторые категории россиян (ветераны ВОВ, блокадники, инвалиды, участники боевых действий, почётные доноры, пенсионеры и многодетные матери) имеют право на бесплатное протезирование зубов.

Аборты и ОМС

Много лет в российском обществе ведутся дискуссии о том, надо ли исключить из системы ОМС услуги прерывания беременности по желанию женщины (аборты). Летом 2023 года в Госдуме снова подняли эту тему.

Впрочем, депутат Госдумы и доктор медицинских наук Айрат Фаррахов отметил, что 77,7% абортов приходится на женщин с двумя и более детьми, причем большинству из них уже за 30 лет, поэтому винить эту услугу в сложной демографической ситуации недальновидно.

При этом число абортов сокращается: в 2004 году Россия занимала первое место в мире по прерыванию беременности с показателем 1,8 млн абортов, а в 2021 году их насчитали всего 517 000. Правда, есть сложности с подсчётом данных из частных клиник, и особенно если был использован медикаментозный способ — с помощью таблеток.

Как устроена и работает система ОМС

В 1993 году российские власти создали внебюджетный Фонд ОМС для финансирования медицинского обслуживания граждан России. Этот фонд — федеральный, он не взаимодействует напрямую с поликлиниками и другими медучреждениями. Для этого каждый регион создал свой территориальный фонд обязательного медицинского страхования — ТФОМС.

Деньгами ФОМС снабжают страхователи — в основном это работодатели жителей России. Они отчисляют взносы за каждого сотрудника, чтобы в случае болезни он мог лечиться бесплатно по полису ОМС. Это касается как отношений по стандартному трудовому договору, так и авторских договоров или ГПХ.

Взносы от страхователей поступают сначала в налоговые инспекции, а оттуда в ФОМС. Всего работодатель отдаёт 30% от зарплаты работника, из них на медицинское страхование уходит 5,1%.

Индивидуальные предприниматели платят взносы за себя сами. Самозанятые не обязаны отчислять взносы в ФОМС — туда автоматически поступает часть налога на профессиональный доход, который они платят.

За безработных граждан платят региональные власти, и эти деньги поступают напрямую в ТФОМС. На это у субъектов РФ уходит более 600 млрд рублей в год.

На каждого застрахованного по ОМС предусмотрен подушевой норматив на медицинские услуги. В 2021 году он составил 13 531,4 рубля на человека. Исходя из этого норматива и количества потенциальных пациентов ФОМС снабжает деньгами региональные фонды.

В структуру ОМС входят также страховые медицинские организации (СМО) — они распределяют деньги ТФОМС по клиникам и следят за качеством медицинских услуг. Эти организации выдавали бумажные полисы, и туда же могут жаловаться пациенты, если медики нарушают их права.

Как получить выписку о стоимости лечения по ОМС

Каждый застрахованный по ОМС может узнать, во сколько обошлось его «бесплатное» лечение. Для этого нужно обратиться в страховую компанию, выдавшую полис, или подать заявление на «Госуслугах».

Эти сведения хранятся начиная с 9 сентября 2016 года — то есть не получится узнать, сколько стоила, например, госпитализация в 2015 году. А всё, что позже указанной даты, — пожалуйста. «Свежие» услуги могут попадать в выписку в течение двух месяцев с момента их оказания.

Помимо стоимости услуг, в выписке укажут вид помощи, период её оказания, название медучреждения и регион, в котором проходило лечение.

За что критикуют систему ОМС

Система ОМС тормозит развитие здравоохранения в России, считают 52% врачей из более чем 10 000 опрошенных сервисом «Справочник врача». 72% высказались за её ликвидацию в нынешнем виде.

• 82% специалистов отмечают забюрократизированность системы и непомерную проверочную нагрузку.
• 75% в числе других минусов назвали постоянное недофинансирование оказываемых услуг.
• 57% отметили региональную разницу тарифов, что ставит пациентов в неравные условия.

Главная претензия к тарифам ОМС заключается в том, что их рассчитывают без учёта себестоимости: доступный бюджет делят на планируемое число услуг. Поэтому зачастую они не покрывают даже текущие затраты на оказание стандартной помощи, не говоря уже о вложениях в материально-техническую базу больниц и поликлиник.

Вместе с тем 64% врачей отмечают, что система ОМС, какой бы несовершенной она ни была, позволяет большинству жителей РФ попадать на приём к врачам, вызывать скорую, делать операции, рожать и лечить своих детей и при этом вообще не заморачиваться в течение жизни насчёт стоимости этой помощи. По крайней мере, 33% россиян вообще не пользуются платной медициной.

Председатель Совета Федерации Валентина Матвиенко считает, что ситуация с коронавирусом в России показала необходимость реформирования системы ОМС.

«Я не считаю, что у нас есть страховая медицина», — говорила Матвиенко в 2020 году. Российская система ОМС, по её мнению, была и остаётся очень формальной: в частности, страховые компании сенатор сочла «промежуточным звеном», которое просто «перекачивает» деньги ФОМС в больницы. Спикер заявила, что необходимо использовать полезный иностранный опыт.

Позднее Матвиенко также предлагала включить в систему ОМС психиатрическую реабилитацию после COVID-19 и оказывать за счёт неё поддержку частным клиникам.

Как выжать из ОМС максимум

Полис ОМС действует по всей России: с ним можно обратиться в любую больницу, травмпункт или вызвать скорую.

Помощь по ОМС могут оказывать и частные клиники, но далеко не все, и работают они с ограниченным набором услуг. Часто туда направляют для сдачи специфических анализов, которые не делают в поликлинике, лечения онкологии и проведения сложных процедур вроде ЭКО или гемодиализа.

Застрахованные женщины могут выбрать любую женскую консультацию (ЖК) и роддом на территории РФ. Беременным по ОМС положен приём психолога и, если в ЖК такое практикуют, курсы по подготовке к родам. Партнёрские роды тоже должны разрешить в любом роддоме, причём как с мужем, так и другим родственником.

При ведении беременности в ЖК по ОМС можно получить лекарства и витамины (по показаниям) — полностью бесплатно или со скидкой в 50%. Правда, чаще всего это разовая акция и в небольшом объёме, а многим женщинам об этот и вовсе не говорят, так что лучше расспросить гинеколога сразу же при постановке на учёт. Постоянно бесплатно выписывают только жизненно необходимые препараты — например, инсулин.

Детям до 3 лет (а из многодетных семей — до 6 лет) положены бесплатно лекарства из довольно широкого льготного перечня — туда входят, например, витамин D, железо, антибиотики, пробиотики, жаропонижающие, противоаллергические, обезболивающие средства, капли в нос и глаза. На всё, что выписывает педиатр, лучше сразу спрашивать бесплатный рецепт.

Пациенты с хроническими заболеваниями, инвалиды также имеют право на лекарства из перечня жизненно необходимых. Например, «сердечникам», диабетикам и онкобольным должны выписывать бесплатные рецепты.

Факты

• Если пациент считает, что его права нарушаются, в дело может вступить страховая: ОМС даёт право на жалобы в организацию, выдавшую полис, и её помощь в разруливании конфликтов пациентов с медиками. Одной угрозы обращением к страховщикам часто бывает достаточно, например для того, чтобы домой приехала скорая. Но иногда действительно приходится жаловаться, чтобы добиться справедливости: название и контакты своей страховой компании можно найти на бумажном полисе или в личном кабинете на «Госуслугах».

• Также существуют полисы ДМС — добровольного медицинского страхования. Их оплачивают сами граждане по желанию (индивидуальные полисы) либо работодатели для своих сотрудников (корпоративные полисы). По таким документам можно обслуживаться в частных медцентрах. Стоимость полисов ДМС зависит от набора входящих в них услуг.

• Российская система социального страхования зародилась в 1861 году, когда был принят закон «Об обязательном учреждении вспомогательных товариществ на казённых горных заводах». Страховые фонды формировались из взносов рабочих (2–3% от зарплаты) и взносов заводоуправления — оно вносило сумму, равную накопленной работниками за год. Собранные средства шли на выплаты пособий по болезни, пенсий инвалидам, вдовам и сиротам.

Пример употребления на «Секрете»

«Воспользоваться полисом обязательного медицинского страхования можно не только в государственных поликлиниках и больницах. Сейчас даже частные клиники могут регистрироваться в системе ОМС и принимать пациентов».

(Медицинский юрист Ирина Гриценко — о том, когда можно претендовать на бесплатное лечение.)

Статью проверил:

Денис Гаврилов, директор по страхованию группы компаний BestDoctor