Что такое доказательная медицина. Объясняем простыми словами

Проще говоря, доказательный подход к лечению подразумевает опору на качественные медицинские исследования, а не только на опыт врача или его личное мнение. Доктор, придерживающийся принципов докмеда, не пропишет пациенту ингаляции над горячей картошкой и горчичники при ОРВИ, потому что «всем, кому назначал, помогает, хуже не будет».

Доказательная медицина считается самым современным методом клинической практики и применяется во всех развитых странах. В России существуют различные медицинские сообщества, пропагандирующие принципы ДМ, но пока эти стандарты не являются массовыми и не приняты на государственном уровне. В российских клинических рекомендациях зачастую можно встретить препараты и методы лечения с низкими уровнями доказательности.

Пример употребления на «Секрете»

«Доказательств, что эти препараты могут повлиять на иммунитет, нет. Однозначно сказать о настоящем эффекте от иммуномодуляторов на сегодня нельзя. С точки зрения доказательной медицины такие препараты не выписываются».

(Терапевт медицинского онлайн-сервиса «СберЗдоровье» Алёна Хрипкова — о противовирусном препарате «Виферон».)

Нюансы

Существует четыре уровня доказательности исследований, располагающихся от высокого к низкому.

• A (I) — двойные слепые рандомизированные клинические испытания (РКИ) с большим числом участников и систематические обзоры таких исследований;
• B (II) — небольшие РКИ на ограниченном числе пациентов, когортные (наблюдательные) исследования и их систематические обзоры;
• С (III) — нерандомизированные исследования «случай — контроль» (когда группу больных сравнивают со здоровыми);
• D (IV) — мнение эксперта/группы экспертов, лабораторные данные.

В докмед-подходе выбирают самый высокий уровень из всех имеющихся данных. Двойные слепые рандомизированные клинические испытания — золотой стандарт. Пациентов случайным образом (то есть рандомизированно) распределяют в две или более группы и подвергают разному вмешательству — например, дают либо лекарство, либо плацебо (пустышку). Затем результаты сравнивают. При этом ни испытуемые, ни лечащие их врачи не знают, что именно получает та или иная группа (так называемое двойное ослепление). Таким образом исключается или снижается до минимума возможность допущения ошибок, как случайных, так и преднамеренных.

В исследованиях без рандомизации возможны ошибки выборки — в одну группу испытуемых могут попасть, к примеру, более молодые люди, и это исказит результат. В испытаниях без ослепления возможно пациентское смещение — когда человек чувствует улучшение, которого на самом деле нет, потому что он уверен, что лечится. Кроме того, возможны ошибки со стороны исследователей, особенно если они и являются заинтересованной стороной (например, производителем препарата) — они склонны трактовать сомнительные результаты как эффективные.

Также есть классы доказательности, на которые опираются врачи при составлении клинических рекомендаций и назначении лечения:

• Класс I. Доказано, что данные методы лечения благоприятные, полезные и эффективные.
• Класс II. Доказательства полезности и/или эффективности противоречивы.
• Класс II-а. Большинство доказательств свидетельствуют о полезности/ эффективности.
• Класс II-б. Полезность/эффективность не имеют достаточных доказательств.
• Класс III. Доказано, что лечение не является полезным и/или эффективным и/или доказан его вред.

Принятием решения о степени доказательности занимаются экспертные органы: Всемирная организация здравоохранения, Кокрановское сотрудничество (The Cochrane Collaboration), Food and Drug Administration (FDA, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) и другие.

Сервисы

Одна из самых полных баз медицинских публикаций — это PubMed. Систематические обзоры научных исследований и выводы по ним публикует сайт Кокрановского сообщества. У FDA также есть справочник по препаратам.

В РФ существует сервис проверки препаратов на эффективность и наличие научно-доказательной базы по ним: MediQ.

Критика и мнения

В последние годы термин «доказательная медицина» в публичном медиапространстве стал обесцениваться, так как его начали использовать в маркетинговых целях. Не всегда врач или клиника, позиционирующие себя как доказательные, на деле являются таковыми.

Кроме того, докмед-подход часто критикуют за излишнюю приверженность к научным исследованиям, за «лечение по шаблону».

Владимир Петров, клинический фармаколог, академик РАН и РАМН: «Возникает иллюзия, что доказательная медицина вероломно пытается подменить профессионализм врача набором обязательных для исполнения предписаний и стандартов, а клиническое мышление и опыт, накопленные в процессе многолетней лечебной работы, не только полностью утратят свое значение, но и, по сути, окажутся "вне закона"».

Но на самом деле ДМ — это не только про эффективность, но и безопасность, про взвешивание риска и пользы, про экономическую целесообразность для пациента и системы здравоохранения, про то, что мнение и ограниченные навыки клинициста должны дополняться доступными знаниями из научной литературы, чтобы конкретный пациент получил наилучший для него вариант лечения.

Происхождение термина

Впервые термин «доказательная медицина» в начале 1990-х начал использовать канадский профессор Гордон Гайят в своих лекциях для студентов и публицистике. В научной публикации это понятие прозвучало первым у его соотечественника, эпидемиолога Дэвида Саккета.

Одним из основоположников доказательной медицины также считается профессор Арчи Кокран, английский врач-эпидемиолог, автор книги «Действенность и эффективность: Случайные размышления о медицинской службе» (1971). Его работа по продвижению идеи рандомизированных контролируемых испытаний привела к созданию Кокрановской библиотеки.

Статью проверила:

Ани Коробова, педиатр клиники DocDeti